Les complications de l'angioplastie coronaire 

Les complications observées au décours ou après une angioplastie coronaire sont proches de celles de la coronarographie (complications vasculaires liées à la ponction artérielle et au cathétérisme, complications neurologiques...). Elles ont été developpées dans la rubrique "complications" de la coronarographie de ce site.  

  

Dissection de l'ostium de la coronaire droite

Complication indirectement liée à l'angioplastie coronaire mais étroitement liée au cathétérisme

La mise en place du cathéter-guide dans l'ostium de la CD pour traiter la sténose du segment 2 a créé

une dissection artérielle qu'il a fallu recouvrir par une endoprothèse. 

N'oublions pas que la taille du cathéter-guide est plus élevée qu'une sonde diagnostique

et que l'opérateur cherche à être bien "tubé" pour avoir plus de support.

 

Liée à une taille de désilet plus importante (6F en général), la complication au point de ponction est plus importante que pour une coronarographie diagnostique qui peut être réalisée en 4F. 

 

% de complications locales  Surface du trou 6F vs 4F

% de complications locales observées

selon la taille des désilets utilisés

Une différence en terme de surface d'artériotomie de 45 %

entre une ponction réalisée en 6F versus 4F

 

 

S'ajoutent à ces complications celles qui sont liées à l'angioplastie coronaire elle-même. 

 

La dissection artérielle

La plus importante est la dissection de la paroi intimale (rupture du feuillet interne de l'artère). Les progrès à la fois techniques et technologiques ont fait diminuer ce taux de complications. Surtout l'avénement du stent a permis d'y remédier et de rétablir un bon flux dans l'artère. 

La dissection est classée selon différents stades, de la plus "mineure" (recollée par angioplastie au ballonnet) à la plus grave (occlusion du vaisseau).

 

 

Dissection artérielle post-ACT

 Image typique de trait de dissection après angioplastie au ballonnet d'une CX/Marginale 

  

A travers cet exemple, on comprend qu'il est primordial de contrôler le résultat d'une angioplastie au ballonnet en ayant le guide encore en place. Re-franchir cette dissection, c'est prendre le risque de voir le guide prendre le mauvais chenal. 

 

Le cas particulier de la dissection étendue

Pour éviter de couvrir une dissection étendue après angioplastie au ballonnet par l'implantation de plusieurs stents, la pratique utilisée par certains opérateurs est de fermer les portes d'entrée et de sortie de la dissection par l'implantation de deux stents et de recoller la dissection entre les deux stents par une longue inflation au ballonnet.

 

La perforation coronaire 

Elle peut être due 

  • à la création d'un mauvais chenal par le guide

Cette complication est souvent décrite dans les désobstructions des occlusions coronaires chroniques, liée à des guides ayant des degrés de rigidité très élevés et souvent recouverts d'un coating hydrophile. Il est nécessaire dans ces désobstructions de connaître les différentes techniques (anchoring-wire, anchoring-balloon, buddy-wire...) pour pallier aux différents cas de figure et d'éviter le mauvais chenal.  

La perforation par le guide peut aussi survenir quelque soit la situation. Notre rôle en salle de cathé est de surveiller l'extrémité du guide tandis que l'opérateur est concentré sur la sténose. Cet incident est plus fréquent lorsqu'on utilise un guide hydrophile procurant plus de glisse que les guides de première intention

  • à l'inflation du ballonnet d'angioplastie 

En cas d'angioplastie au ballonnet seul, le choix du ballon par rapport à la taille de l'artère doit respecter un ratio de  1/1. Lorsque la taille du ballonnet est supérieure à celle de l'artère où siège  la lésion, il y a un risque de perforation lors de l'inflation.  C'est le b.a-ba de la technique.

Autre processus pouvant amener une perforation liée au ballonnet : son inflation alors que le guide n'est pas dans la lumière de l'artère.

En effet, lors du passage du guide, au travers d'une occlusion, il est primordial de savoir si le guide est dans le bon chenal. L'utilisation d'un ballon OTW pourra parfaitement renseigner l'opérateur sur la situation de son guide. Une explication détaillée sur la méthode employée se trouve dans la rubrique ''matériel et guide d'angioplastie" de ce site. 

  • à l'impaction du stent

S'il est recommandé de bien apposer le stent contre la paroi (notamment les stents actifs pour une bonne libération de la drogue), une impaction trop importante de l'endoprothèse peut faire céder les tuniques artérielles. 

 

 Sténose CX

Implantation d'un long stent actif à 16 atm

 Perforation coronaire au contrôle 

 

Comment y remédier?

 

Deux solutions  :

 

 - une inflation prolongée du ballonnet au site perforé

 

- la solution la plus efficace reste le stent couvert. Cette endoprothèse n'est rien d'autre qu'un stent nu traditionnel                                      dont l'armature est recouverte d'une membrane en PTFE.

La libération de ce stent se fait par l'intermédiaire d'un ballonnet comme pour un stenting habituel.

 
stent couvert  

 

Image en 3D d'un stent couvert avant son largage

 

 

 

Perforation artère CX après stenting 

 Positionnement et impaction du stent couvert

 Résultat final après stenting couvert

 

 

 

Un article paru dans la revue Cath Lab d'octobre 2016 a porté sur la mise en place d'un mini-plug après une perforation coronaire par le guide.

Cardioparamed vous donne l'accès à cet article, il suffit de cliquer sur l'image ci-dessous pour le lire ou le télécharger.

 

 

 

 

 

La tamponnade

Elle est étroitement liée à la perforation de l'artère. La perforation coronaire se traduit par une extravasation du PCI.

Il est de notre ressort de surveiller un patient en salle de cathétérisme mais aussi une fois l'angioplastie coronaire réalisée. La perforation provoque une chute tensionnelle du patient. Il est essentiel de vérifier ce paramètre à son retour aux unités de soins de façon périodique.

Le slow-flow et le no-reflow

C'est le ralentissement du flux dans l'artère sans dissection, thrombose ou spasme après angioplastie au ballonnet ou stenting. Il traduit une obstruction de la micro-circulation. 

La thrombo-aspiration ou les filtres de protection pourraient prévenir ce phénomène.

L'injection en intra-coronaire d'adénosine ou de vérapamil permettrait d'y remédier. 

 

Impaction du stent

No-flow de l'IVA après le stenting

 

La perte ou l'occlusion d'une branche collatérale 

L'implantation d'un stent, de par sa conception en treillis métalliques, peut amener une occlusion d'une branche collatérale, juste en regard de l'une des ses mailles.

Si la première approche est de ne pas traiter cette branche en tant que technique de bifurcation (branche fille < 2,5 mm), il est néanmoins important de connaître l'importance de cette artère (diamètre, territoire irrigué). 

L'occlusion d'une branche collatérale peut se manifester par des modifications électriques à l'ECG ou un angor qui pourra persister jusqu'à quelques heures après le geste.

Les dégats myocardiques seront alors appréciés par le dosage des enzymes cardiaques (troponine, CPK) ou d'une échographie cardiaque le lendemain ou les jours qui suivent l'intervention.

 

Angioplastie IVA Implantation stent Perte de la diagonale

Lésion de bifurcation IVA/diagonale (on décide de ne pas protéger la diagonale car elle est de trop petite taille - longueur et diamètre) 

Stenting direct à 16 atm (stent actif 3.5/28)

Résultat après stenting

Perte de la diagonale, prise dans les mailles du stent