Afin de traiter les lésions calcifiées, les cardiologues interventionnels disposent depuis plus de 30 ans de l’athérectomie directionnelle, encore appelée Rotablator. Cette technique est largement détaillée à la rubrique qui lui dédiée https://www.cardio-paramed.com/materiels-et-techniques-associees/le-rotablator/
En complément de cette technique d’abrasion, la technique dite “Shockwave” est apparue depuis l’obtention d’un marquage CE en 2017. Il s’agit de la lithotripsie ou lithotritie intravasculaire, dont la sécurité et l’efficacité ont été démontré dans le programme DISRUPT CAD.
Principe de la lithotripsie intra coronaire
Le cathéter de lithotripsie SHOCKWAVE est un ballon d’angioplastie dont la particularité est la présence de micros émetteurs à l’intérieur même du ballonnet. Le principe de la lithotritie consiste à créer un influx électrique à partir d’un générateur, provocant alors une étincelle qui à son tour va générer, par vaporisation, de micro bulles dans le fluide du ballon d’angioplastie. La genèse et déflagration de ces micro bulles entrainent alors une onde acoustique circonférentielle qui va être transmise par le ballon à la paroi vasculaire et interagir avec les tissus de haute impédance acoustique comme la plaque calcique. Au contact du calcium, elle va libérer son énergie et entrainer des fractures longitudinales multiplans sans affecter les tissus sains en raison de leurs impédances acoustiques proches de celle de l’eau. On estime que l’onde acoustique peut pénétrer jusqu’à 7 mm dans la paroi artérielle affectant donc les lésions calcifiées superficielles mais également profondes non atteignables par les systèmes d’athérectomie. Une fois la plaque calcaire fragilisée par ces ondes de choc, la lésion permettra de mieux répondre au ballon conventionnel et in fine de mieux préparer la mise en place de l’endoprothèse active.
Le système Shochwave est composé de trois éléments :
- Un cathéter avec deux émetteurs de lithotripsie intégrés dans un ballon monorail d’angioplastie compatible 0,014’’. D’une longueur unique (12 mm), il est disponible dans quatre diamètres (2.5, 3.0, 3.5, et 4 mm )
- Un générateur qui délivre les impulsions électriques
- Un câble connecteur qui relie le générateur au cathéter comprend un actionneur à distance utilisé pour activer la délivrance d’énergie
Le diamètre du cathéter Shockwave est choisi selon un ratio 1/1 par rapport au diamètre de la lésion cible. Une inflation basse pression (4 bars) doit permettre une simple apposition du ballon à la paroi artérielle, limitant ainsi le risque de dissection ou de fissuration de la paroi lors de la procédure. Le nombre d’impulsions reste limité à 80 par lésion, avec un maximum de 10 par séquence. A la fin de chaque série, le ballon est inflaté à 6 bars pendant quelques secondes puis complétement déflaté.
Gestion paramédicale
Vous assistez l’opérateur et vous êtes amenés à préparer le ballon de Schockwave, sachez que cette étape est primordiale dans le succès de la technique. Comme les ondes de choc acoustiques se propagent dans le fluide, l’étape de préparation consiste à éliminer cet air du cathéter. Un ballon mal purgé, contenant encore des bulles d’air, peut être fragilisé, aura même tendance à se fissurer lors de l’émission des ondes, pour finir par éclater. Les recommandations préconisent l’utilisation d’un indéflateur rempli d’un mélange 50% sérum hépariné et 50 % produit de contraste (la présence de sérum salé est essentielle pour la genèse des micro bulles de vapeur au niveau des électrodes). L’opération qui consiste à faire le vide doit être répétée au moins cinq fois, pour permettre au fluide de remplacer l’air dans le cathéter.
Les 5 étapes de préparation du ballon Shockwave
On ouvre la voie du cathéter (a), mise sous pression négative de l’inflateur (b) – Visuel du retour des bulles d’air vers l’inflateur (c)
Indications, contre-indications et complications
Si la technique de Shockwave ne trouve pas sa place face à la lésion fibreuse, il a clairement été démontré que la lésion calcifiée, focale et concentrique, reste la principale indication du Shockwave. Malgré un « OFF-LABEL » dans les malexpansions de stent sur plaque calcifiée, des études ont cependant démontré l’efficacité de la technique.
S’il n’y pas de contre-indication formelle à cette technique, elle comporte certaines limites. En effet, la disponibilité d’une longueur unique de 12 mm face à une longue lésion calcifiée freine son utilisation, tout comme le profil de franchissement de ce ballon qui requiert une prédilatation en amont de son utilisation. Enfin, retenons aussi l’aspect économique puisqu’à ce jour, ce matériel n’est pas remboursé.
En terme de complications, la méta analyse DISRUPT CAD I-IV portant sur 528 patients a montré un taux très faible de complications après technique du Shockwave (1,8% de dissection, 0% de perforation, 0,4% de slow-flow et 0% de no-refow).
