Les complications

 

Malgré la miniaturisation du matériel et l'habitude des médecins à pratiquer cet examen, la coronarographie reste un examen invasif, qui comporte des complications.

Les complications vasculaires

Liée à la ponction artérielle, l'apparition d'un hématome ou d'une ecchymose est fréquente, disparaissant dans les jours ou semaines qui suivent la ponction.

  

Hématome fémoral    

  L'hématome au point de ponction

reste la complication la plus fréquente.

     Hématome radial

D'autres complications vasculaires, plus rares, peuvent aussi survenir.

- le pseudo ou faux-anévrisme : c'est un hématome pulsatile en expansion communiquant avec la lumière du vaisseau. Le faux-anévrisme suppose une rupture des trois feuillets de l'artère.

Cette complication peut se thromboser après une longue compression manuelle ou la mise en place d'un système de compression mécanique, techniques qui seront guidées sous échographie. On peut aussi avoir recours aux techniques percutanées par largage de coïls, couverture par  stent couvert, injection de matériels thrombogènes (colle, thrombine..). La réparation chirurgicale reste la solution radicale.

- la fistule artério-veineuse, diagnostiquée à l'auscultation par un souffle, est due à une communication directe entre l'artère et la veine. La fermeture de cette fistule peut se faire de façon spontanée notamment lorsqu'il s'agit d'une petite branche de la veine fémorale ; en cas de persistance de celle-ci, la technique de réparation sera la même que pour un faux-anévrisme (compression manuelle, mécanique ou technique percutanée). La chirurgie restera le dernier recours après échec des autres techniques.

- la dissection artérielle, liée à une déchirure de l'intima, est souvent due à un réseau artériel calcifié. Elle peut se recoller de façon spontanée et doit être particulièrement surveillée au retour du patient en chambre (surveillance du pouls, coloration, douleur et chaleur du membre inférieur). Une dissection trop étendue devra bénéficier d'une angioplastie avec éventuellement mise en place d'un stent ou d'une chirurgie, en rappelant que le dernier stade de la dissection (type F) est l'occlusion du vaisseau (stade des dissections).

- l'infection, peut être la plus rare d'entre toutes et souvent occultée, est à noter pour rappeler l'importance d'un environnement stérile, d'un point de ponction parfaitement préparé et conforme aux bonnes règles d'asepsie. L'usage unique du matériel est devenu obligatoire et la restérilisation de tout matériel interdite.

La principale bactérie est le staphylocoque. La survenue d'une infection peut être liée à une répétition de ponction au même site, des introducteurs trop longtemps laissés en place ou une faible hygiène du patient. Mais la principale cause reste le non-respect des conditions d'asepsie.

- L'hématome rétro-péritonéal : il signifie la présence de sang dans l'espace rétro-péritonéal. Associée à une ponction fémorale trop haute et une forte anti-coagulation, son incidence reste faible (< 0,15%) mais présente un caractère vital pour la patient.

- Les troubles de la sensibilité peuvent survenir, liés à une hémorragie non-contrôlée, une incision profonde, une thrombose artérielle ou encore à la formation d'un faux-anévrisme.

Les complications générales

  • Les allergies

    • au produit de contraste : dans la majorité des cas,  une allergie à l'iode au décours d'une coronarographie peut être résolue par l'administration de glucocorticoïdes

    • à la xylocaïne

  • La surcharge en produit de contraste

    • le produit de contraste est néphrotoxique

      • surveillance de la créatinine

      • en cas d'insuffisance cardiaque -> risque d'OAP (Oedème Aigu du Poumon)

      • aggravation d'une insuffisance rénale préexistante

  • Le malaise vagal

    • surveillance en salle de cathétérisme +++ : pour pallier à cette complication, l'atropine doit être prête ou à portée de main

  • Les complications neurologiques 

    • AIT (Accident Ischémique Transitoire) ou AVC (Accident Vasculaire Cérébral) liés à un embol dans le territoire carotidien ou vertébral en rapport avec :

       -  un décrochage de plaque aortique 

       - un envoi d'un thrombus développé à partir du cathéter : il est primordial que toutes les sondes soient parfaitement purgées et rincées avec du serum hépariné pour éviter ce genre d'incident

       - un embol gazeux (mauvaise purge de la sonde qui doit toujours être testée par un reflux de sang avant l'injection du produit de contraste)

  • Les troubles du rythme

    • ESV (Extra-Systole Ventriculaire) liée au passage du cathéter dans le ventricule gauche

    •  FV (Fibrillation Ventriculaire) souvent liée au cathétérisme de l'artère du cône dont la naissance se trouve en général juste après l'ostium de la coronaire droite

Les complications ischémiques coronaires

  • Dissection de l'ostium du tronc commun et de la coronaire droite par le cathéter

  • Spasme coronaire

  • Occlusion d'un vaisseau coronaire en cours de procédure

  • Injection de bulles d'air dans les vaisseaux

Fréquence des complications

  • Vasculaire : 0,40%

  • Intolérance au produit de contraste : 0,37%

  • Arythmie : 0,33%

  • Hémodynamiques : 0,23%

  • Mortalité : 0,08%

  • Neurologiques : 0,06%

  • Infarctus du myocarde : 0,03%

  • Perforation coronaire : 0,02%

  • Autres : 0,25%

  • Total : 1,77%

 

Les facteurs prédictifs à la complication

  • l'âge du patient
  • le sexe : il a été montré que les complications au point de ponction sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme

  • les patients atteints d'une insuffisance aortique

  •  l'artère calcifiée

  • le poids et l'obésité

  • la taille de l'introducteur

  • la qualité de la ponction : la ponction sera antérieure, non-transfixiante, unique

  • l'environnement médicamenteux : patients anticoagulés, sous anti-GPIIbIIIa ou ayant bénéficié d'une thrombolyse

  • l'anxiété 

  • l'hypertension artérielle

  • l'immobilisation : pas de lever trop précoce