Le déroulement d'une angioplastie coronaire

 La préparation et l'installation du patient  

La préparation du patient qui va bénéficier d'une angioplastie coronaire et son accueil dans le service de coronarographie sont les mêmes que ceux réservés aux patients devant bénéficier d'une "simple" coronarographie, en y ajoutant toutefois quelques précisions supplémentaires. 

Si le patient a certes eu des explications sur la technique avant son arrivée (cardiologue, unités de soins) et qu'il a signé son consentement, il est toujours bon de lui réexpliquer la procédure afin d'assurer un déroulement serein de l'examen. On veillera à la présence d'une bonne voie d'abord et de la préparation cutanée de la zone de ponction. Cette zone de ponction doit être palpée pour vérifier l'absence d'un hématome ou induration si le patient a précédemment bénéficié d'une coronarographie.

L'interrogatoire du patient est le même que celui réalisé pour une coronarographie.

Le dossier sera complet, là aussi superposable à celui de la coronarographie, en ayant eu soin de vérifier en plus

  • le taux de créatinine si l'angioplastie se fait en deux temps (coronarographie quelques jours avant)

  • l'administration d'une bi-thérapie anti-agrégante plaquettaire (association de l'aspirine et d'une thiénopyridine) et l'heure de l'administration de la dose de charge 

  • le taux des enzymes cardiaques dans le cadre des SCA

Il conviendra de préparer le film de la coronarographie précédente afin que l'opérateur puisse une nouvelle fois visualiser la (ou les) lésion (s) à traiter et lui permettre ainsi de choisir son matériel (cathéter-guide, guide) mais aussi l'incidence qui dégage le mieux la lésion évitant ainsi de multiplier les injections et les prises de vues ; enfin il informera l'équipe de l'éventuel recours à une technique associée (rotablator, IVUS, FFR...). 

Comme pour une coronarographie, l'installation du patient se fera avec la même rigueur au niveau du confort pour le patient et l'opérateur sans oublier les différents branchements à effectuer (ECG, TA, saturomètre). 

La préparation de la table 

La préparation de la table stérile comporte le matériel standard à tout cathétérisme coronaire diagnostique (des cupules pour le contraste, l'anesthésie locale et le serum hépariné, le désilet artériel, le guide métallique 0,035'', un conteneur hermétique dans lequel seront purgés les seringues et cathéters souillés, une seringue et aiguille pour l'anesthésie locale, une autre seringue préparée pour l'injection des dérivés nitrés, des sets absorbants, des housses stériles pour les protections plombées).

S'y ajoutent le matériel spécifique à l'angioplastie coronaire : le guide coronaire 0,014" et le cathéter-guide choisis par l'opérateur, un manomètre servant à l'inflation du ballonnet (1) et le kit de dilatation (2). 

Ce kit de dilatation est raccordé à

  • un flacon de PCI (3), contraste qui sera aspiré par une seringue (4)

  • une poche de serum physiologique mise sous pression qui permet le flush du système. Cette poche est raccordée à la tête de pression de la baie d'hémodynamique afin de permettre la mesure de la pression à l'extrémité du cathéter (5)

  • une voie supplémentaire (6) permettant l'injection des médicaments, notamment des dérivés nitrés

  • une valve anti-reflux (7) par laquelle seront introduits le guide coronaire et tous les cathéters nécessaires à l'angioplastie (cathéter d'angioplastie, stent, cathéter de thrombo-aspiration...)

Enfin, tout le système est raccordé au cathéter guide par une valve (8) ayant un pas de vis avec "rotating" qui facilitera la manipulation de la sonde porteuse. 

 

Kit de dilatation Kit de dilatation

 

Le rinçage au serum hépariné des différents cathéters est essentiel pour la bonne conduite de l'examen. 

Toute la partie technique et préparation du kit de dilatation revient souvent au paramédical qui assiste dans certains centres l'opérateur. C'est à lui qu'incombe toute cette préparation qui doit être extrêmement rigoureuse (raccordement des tubulures bien vissées, flush de l'intégralité du système, en somme vérification de l'étanchéité des différents branchements et l'absence de bulles).  

Le cathétérisme

Comme pour la coronarographie, la procédure d'une angioplastie programmée commence par la ponction artérielle. La taille du désilet inséré dans l'artère doit être ≥ 5F et est fonction de la taille du cathéter-guide utilisé pour la procédure. 

Le cathéter-guide choisi pour la procédure doit permettre le passage du matériel de dilatation (guide, ballon, stent) ou autres cathéters de technique associée (rotablator, IVUS...).  

Le cathéter-guide et les divers matériels utilisés pour l'angioplastie coronaire sont largement développés sur ce site dans la rubrique "matériel et techniques associées".

La technique

Le cathétérisme sélectif de la coronaire à traiter est la première étape. Il est réalisé à l'aide du cathéter-guide ou "sonde porteuse" ; ce cathéter doit assurer l'intubation" stable et coaxiale de la coronaire, ainsi que le passage des différents matériels nécessaires à l'angioplastie. 

Le cardiologue repère la lésion par l'injection du PCI et enregistre une ou deux séquences en mode graphie qu'il pourra visionner autant de fois que nécessaire sans irradier le patient ou l'équipe en salle. 

Une fois la lésion dégagée par l'incidence de référence choisie, le cardiologue monte un guide coronaire de diamètre 0,014'' qu'il aura préformé au préalable. La courbure donnée au guide permet à l'opérateur de mieux passer les courbures ou tortuosités anatomiques de la coronaire.

 

Guide "J"  

 Exemple de guide pré-formé avant son passage à travers la lésion

  

L'extrémité distale de tous les guides présente une radio-opacité renforcée (généralement sur ses trois derniers cm) afin de faciliter sa visualisation sous scopie.

 

Lésion iVA   

Lésion IVA située

avant la septale (branche vers le bas) et la diagonale (branche vers le haut)

 Progression du guide coronaire 0,014" sous scopie

 

Une fois la lésion franchie, l'extrémité du guide est placée dans le réseau distal de l'artère coronaire. Il conviendra de porter une attention toute particulière à l'extémité de ce guide qui ne doit ni reculer ni surtout avancer, au risque dans ce dernier cas, de disséquer voire de perforer la coronaire distale (notamment lorsqu'il s'agit d'un guide hydrophile).

Après le passage du guide, le cardiologue injecte in situ un dérivé nitré afin de lever ou de prévenir le spasme éventuellement généré par ce matériel.

Avant de procéder à l'angioplastie elle-même, on enregistre une ou deux séquences en graphie permettant de confirmer la bonne position du guide dans la lumière artérielle ainsi que l'absence de complication au niveau de la lésion après le passage du guide.

Le guide en place sert de support ou de rail permettant d'amener le cathéter d'angioplastie communément appelé "ballon" au site de lésion.

 

Le fil-guide coronaire Le ballonnet monté sur le guide

 

Le ballonnet d'angioplastie choisi a deux principales caractéristiques : 

  • sa taille ou son diamètre qui correspond au diamètre du segment de l'artère où se situe la lésion. Ce diamètre varie entre 1 et 4 mm, exceptionnellement au-delà

  • sa longueur qui correspond à la longueur de la lésion, pouvant varier entre 10 et 30 mm

     

Le positionnement du ballonnet doit être précis, son centre devant être placé au milieu de la lésion. Deux marqueurs radio-opaques aux extrémités (ou parfois un seul central) permettent au cardiologue de placer le ballon d'angioplastie de façon précise. 

La préparation de ce cathéter d'angioplastie est primordiale. Le manomètre doit être rempli d'un mélange pour 1/3 de contraste et 2/3 de sérum hépariné afin de pouvoir visualiser le ballonnet lors de son inflation. 

 

 

Ballonnet d'angioplastie

Ballonnet d'angioplastie coronaire avec ses deux marqueurs radio-opaques

Dans cet exemple, 20 mm séparent les deux marqueurs. 

 

 

L'inflation du ballonnet se fait à l'aide d'un manomètre qui affiche deux valeurs essentielles : la pression exercée en Atm ou PSI et la durée d'inflation

La durée d'inflation du ballonnet est d'environ 30 secondes (dire qu'elle était de plus de 3 mn dans les années 90 !) 

Le ballonnet est ensuite déflaté puis retiré, toujours en coulissant sur le guide coronaire qui reste en place.

L'angioplastie, dans sa partie technique, se termine par un contrôle angiographique. Ce contrôle est jugé satisfaisant lorsque la sténose résiduelle est < 30%.

 

Les différentes étapes de l'angioplastie coronaire au ballonnet

 

Réperage de la lésion Mise en place du guide coronaire 0,014'' Inflation du ballonnet Résultat final

 Repérage angiographique de la lésion

Lésion située à la fin du segment 2 de la CD

Mise en place du guide

On remarque la partie opaque  à son extrémité placée dans l'IVP

Mise en place du ballonnet (3 mm de diamètre et 15 mm de long)

Inflation de 30 sec.

 Contrôle angiographique final

La sténose est levée, pas de trait de dissection

On peut conclure à un bon résultat d'une angioplastie au ballonnet   

 

Un dernier contrôle angiographique est réalisée après retrait du guide coronaire pour s'assurer que le résultat est maintenu. 

La procédure se termine par l'ablation du cathéter-guide de la coronaire, puis celle du désilet artériel. 

Le retrait du désilet se fait soit par

  • compression manuelle, en tenant compte de l'anti-coagulation administrée avant ou pendant la procédure

  • fermeture percutanée, recommandée chez les patients à haut risque hémorragique (anti-coagulés, thrombolysés, sous anti-GpIIbIIIa...)

  

L'angioplastie coronaire peut se faire à distance de la coronarographie si l'indication le permet (angor stable...) ou dans le même temps.

En effet, lorsque certains critères sont réunis, l'angioplastie peut se faire dans la foulée de la coronarographie. La taille du désilet n'est pas gênante, il suffit de faire un échange sur guide de désilet à désilet.

  

 

 

 

Les critères pour une angioplastie dans la foulée de la coronarographie :

  • patient préparé sous bi-thérapie AAP, avec une dose de charge de thiénopyridine administrée, de préférence au moins 6 heures au préalable

  • quantité de PCI "admissible" en regard de la fonction rénale

  • dose de rayonnement "raisonnable" délivrée lors de la coronarographie

Le cutting-ballon

Pour traiter certaines lésions très calcifiées, le cardiologue interventionnel peut avoir recours au cutting-ballon. 

Le principe repose sur un ballonnet d'angioplastie serti de lames (3 ou 4) ou athérotomes qui se déploient lors de l'inflation du ballonnet et se rétractent lors de la déflation. 

Le mécanisme consiste à cisailler la plaque d'athérome ou le processus fibreux responsable d'une resténose intra-stent. Le cutting-ballon est en effet utilisé dans la resténose intra-stent, principalement focale.

 

Cutting-ballon Cutting-ballon

 

L'environnement médicamenteux

Pour toute angioplastie coronaire, le patient est sous bi-thérapie AAP avec une dose de charge au préalable de thiénopyridine.

En salle de cathé, au moment de la procédure, le paramédical administre un bolus de 250 mg d'aspirine et entre 50 et 100 UI/kg d'héparine. Cette injection se fait sous couverture médicale, après mise en place de protocole autorisant l'IDE ou le MER à procéder à ce type d'injection.

Les dérivés nitrés sont préparés systématiquement et sont injectés après le passage des divers matériels qui génèrent la plupart du temps une constriction ou spasme du vaisseau artériel.