Le stenting

 

Comme décrit dans la rubrique précédente, le stent ne connu son heure de gloire qu'à partir de la publication des études STRESS et BENESTENT (1994) qui montraient des taux de resténose diminués de moitié lorsqu'un stent était implanté après une angioplastie au ballon.

Le stent agit directement sur la rétraction artérielle et inhibe ainsi 2/3 du processus de resténose. Véritable tuteur dans les artères coronaires, il n'était dans un premier temps implanté que dans les situations de "bail out", de complications de type occlusion du vaisseau ou dissection très étendue.  Son taux d'implantation ne dépassait pas les 4 % en 1992.

Puis, l'association ASA-ticlopédine permit de réduire le taux de thrombose du stent à moins de 1%. Le stenting des coronaires connut des indications plus larges. Le stent fut alors implanté dans des indications bien précises : patients diabétiques, lésions à haut risque de resténose (longues lésions et petits vaisseaux), IVA proximale. En 1996, son implantation concernait déjà 57 % des patients.

En 1998, la France, au 1er rang de la FIFA après sa victoire en coupe du monde, l'était aussi en terme d'implantation de stents en Europe.

 

 

% des patients stentés en Europe en 1998

 

% des patients stentés en 1998

 

  

A la fin des années 90, on pouvait compter jusqu'à 70 types de stent différents présents sur le marché de la cardiologie interventionnelle. 

On connaît aujourd'hui les excellents résultats en terme de revascularisation myocardique de la technique d'angioplastie lorsqu'elle est suivie de l'implantation d'un stent. On peut retrouver ces résultats  à travers les cas cliniques de la rubrique "Images et cas cliniques"  réservée à l'angioplastie coronaire.

 

Caractéristiques principales du stent

Sans rentrer dans les détails car ce sujet est largement développé dans la rubrique "matériel" de ce site, le stent est à l'origine, un tube métallique découpé au laser. Ce découpage lui donne un aspect de grillage ou treillis qui est serti sur un ballonnet, de même type que celui utilisé pour réaliser une angioplastie.

 

Découpage au laser

 

A l'heure actuelle, contrairement aux premiers stents implantés (de type autoexpansifs), les stents coronaires sont tous expandables et montés sur ballon.

  

         Stent monté sur le ballonnet                 Inflation du ballonnet sur lequel est serti le stent     

 

Image d'un stent serti sur le ballonnet

 

Image du même stent "ouvert" après inflation du ballonnet

  

Une endoprothèse coronaire est définie selon un diamètre (identique à celui du vaisseau dans lequel elle sera implantée) et une longueur (légèrement supérieure à celle de la lésion).

On distingue actuellement deux types de stent :

  • le stent nu 

  • le stent actif  est un stent nu recouvert d'un polymère imprégné d'une substance antiproliférative

  

La technique  

L'implantation d'une endoprothèse peut se faire de deux manières :

  • soit après angioplastie au ballonnet  

Après sa déflation, le ballonnet est retiré. Il est important que le guide reste en place pour éviter de le repasser à travers une dissection artérielle créée par l'écrasement de la plaque contre la paroi.

Le stent est ensuite monté sur le guide coronaire 0,014'' laissé en place. Il est placé de telle sorte qu'il couvre totalement la lésion et s'appuie de part et d'autre en zone "saine".  

Le largage du stent se fait par l'inflation du ballonnet. Comme pour l'angioplastie au ballon seul, cette inflation est caractérisée par une durée (en général 30 secondes) et une pression (le largage des stents se fait en règle générale avec une pression élevée > 14 bars) . 

L'inflation du ballonnet terminée, le stent est largué, accolé contre la paroi artérielle. Le ballonnet déflaté est retiré de l'artère, puis du cathéter-guide, de la même manière que pour une angioplastie conventionnelle au ballon.  

Le guide toujours en place, un premier contrôle graphique permet de visualiser le bon résultat (bon positionnement du stent, endoprothèse suffisamment déployée, pas de complication au niveau du site traité, bon flux de l'artère).

Après avoir retiré le guide de l'artère coronaire, un dernier contrôle radiographique est réalisé, avec au moins deux incidences orthogonales. 

  • soit par stenting direct

Dans ce cas, pas d'angioplastie au ballon au préalable, le cardiologue implante directement le stent en regard de la zone rétrécie. Les étapes du guide et les contrôles restent les mêmes que pour le procédé décrit précédemment.

 

 


 

La resténose intra-stent 

En dépit des bons résultas du stenting à la fois cliniques et angiographiques,  la resténose intra-stent reste la complication majeure.

Elle est définie resténose lorsque la diminution de la lumière artérielle est égale ou supérieure à 50 % par rapport au résultat obtenu après la mise en place du stent.

  

Resténose intra-stent nu M4  

 

CD 2 distale : Resténose intra-stent nu 4 mois après son implantation

 

 

 

  

Resténose intra-stent nu IVA

 

Resténose d'un stent nu implanté dans une IVA en 1998

 

 

 

Comme nous l'avons décrit précédemment, le stent stoppe le recoïl élastique ou late-loss qui intervient dans 2/3 du processus de resténose après angioplastie au ballonnet.

Malgré les mailles du stent, la prolifération des cellules intimales continue. Au niveau cellulaire, la resténose intra-stent est le résultat de trois facteurs :

- la prolifération à la fois des cellules de la couche intimale et de celles de la média

- la migration cellulaire

- la synthèse de matrice extra-cellulaire

 

Les facteurs prédictifs de la resténose intra-stent

  • liés au patient : diabète, âge, insuffisance rénale

  • liés à la lésion : longueur (> 15mm), taille (<3 mm), bifurcation, angulation, calcification, occlusion coronaire chronique

  • liés à la procédure : résultat final insuffisant (degré de sténose résiduelle élevée >30), multiplication des stents (zones d'overlapping), matériau et épaisseur du stent, mauvaise expansion du stent 

Stent nu versus stent actif

L'angioplastie au ballonnet seul est un fait rare. Faisant la preuve d'un meilleur résultat en terme de resténose, l'implantation d'une endoprothèse pour traiter une lésion coronaire est quasi-systématique. 

Les premiers stents implantés montrèrent très rapidement leurs limites : thrombose et obligation d'une bi-thérapie AAP, resténose (diminuée mais pas nulle) et aspect économique.

Le design du stent nu en 20 ans a changé. Le type de métal diffère d'un stent à l'autre. On trouve de l'acier inoxydable 316L, du cobalt, du chrome, un mixte ou alliage chrome-cobalt, du titane, du nickel... Les ingénieurs ont beaucoup travaillé sur son épaisseur pour lui permettre de gagner en flexibilité, une large gamme de longueur et de diamètre sont disponibles pour faire face aux variétés de sténoses rencontrées. 

L'arrivée du stent actif au début des années 2000 révolutionna elle aussi la prise en charge des patients et des différentes lésions coronaires, notamment en terme de resténose quand il est comparé au stent nu.

La pose d'un stent actif ou DES se fait de la même façon que pour un stent nu.  L'animation qui suit vous montre l'interaction directe entre la drogue libérée par le stent et la paroi artérielle.

 

 

 

 

Mais là aussi, quelques années plus tard, l'engouement retomba. On parle de thrombose tardive, la bi-thérapie AAP est rallongée par rapport au stent nu, le coût plus élevé.

De plus, la resténose même en intra-stent actif, n'est pas éradiquée.

 

Resténose intra-stent actif

 

Resténose à 3 mois d'un stent actif  implanté chez un patient diabétique sur l'anastomose du pontage artériel mammaire interne G-IVA

 

 

Quel choix de stent?

 

Face aux différents lésions et aux types de patient, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des indications bien précises pour le traitement des lésions coronaires par endoprothèse.

 

 

Retrouvez le fichier rédigé par l'HAS sur le bon usage d'utilisation des stents actifs en cliquant sur le lien (dernière mise à jour : décembre 2012)           

Fiche de bon usage de l'HAS