Quelle(s) incidence(s) pour quelle artère?

 

Vous êtes paramédical en salle de cathétérisme cardiaque, il est primordial de connaître les différentes incidences à réaliser afin de dégager les différentes portions des artères du réseau coronaire.

 

Réaliser une "bonne" coronarographie, c'est explorer des coronaires grâce à des incidences qui vont dégager chaque artère, "sortir" les lésions (d'autant plus si elles sont ostiales ou excentrées). Chaque segment de coronaire doit pouvoir être étudié par au moins deux incidences orthogonales.

 

Le choix des bonnes incidences est primordial pour permettre un diagnostic précis, ne laissant aucun doute pour la conduite thérapeutique à tenir.

 

Qu'est-ce qu'une OAD, une OAG, une incidence craniale ou caudale?

 

Pour rappel, le tube est placé sous le patient et l'amplifcateur de brillance ou capteur-plan est placé au-dessus. 

 

Position du tube radiogène

 

 

On parlera d'une incidence en OAD (Oblique Antérieure Droite) lorsque le capteur-plan sera placé à la droite du patient.

 

On parlera d'une incidence en OAG (Oblique Antérieure Gauche) lorsque le capteur-plan sera placé à la gauche du patient.

 

On parlera d'une incidence craniale lorsque le capteur-plan sera placé vers la tête du patient.

 

On parlera d'une incidence caudale lorsque le capteur-plan sera placé vers les pieds du patient.

 

Les incidences suivantes sont données à titre indicatif et doivent être adaptées à chaque patient selon son morphotype.

 

Incidences pour le réseau gauche

 

Incidence de face

 

Vue d'ensemble du réseau gauche

 

Bonne étude en général du tronc commun  ou comme sur cet exemple du réseau CX 

 

Incidence coronaire gauche de face

 

 

 

Incidence en OAD 30°

 

 

Etudie le TC, l'ensemble du réseau CX  et des branches marginales.

 

               L'IVA est visible aussi malgré des diagonales qui se superposent à cette artère      

Incidence coronaire gauche en OAD30°

      

 

 

Incidence en OAD 30° Caudale 20°

 

Idéale pour le réseau CX et des branches marginales, notamment la bifurcation 

Incidence coronaire gauche en OAD30° Caudale 20°

 

 

 

Incidence en OAD 30° Craniale 30°

 

Bonne étude du TC, du réseau IVA, depuis sa partie proximale jusqu'à sa partie distale.

 

Incidence souvent utilisée pour  dégager les bifurcations IVA/diagonales, diagonales qui s'opacifient vers "le haut" de l'écran et les septales vers "le bas"

Incidence coronaire gauche en OAD30° Craniale 30°

 

 

 

Incidence de face craniale 30°

 

Bonne étude du réseau IVA,  surtout les bifurcations avec des diagonales qui vont vers "la droite" de l'écran et les septales vers "la gauche"

Incidence coronaire gauche de face Craniale 30°

 

 

Incidence de face caudale 20°

 

Bonne étude du TC, de l'IVA proximale, du réseau CX et des branches marginales    

Incidence coronaire gauche de face Caudale 30°

 

 

 

Incidence en OAG 45° Craniale 25°

 

Incidence appelée "double gauche"

 

Bonne étude de l'IVA, des branches septales situées vers la "gauche" et diagonales qui se projettent vers la "droite"

 

Dans cette incidence, l'IVA plonge toujours dans le sillon interventriculaire, depuis le TC (à midi) jusqu'à l'apex (6h)

Incidence coronaire gauche "double gauche" OAG45° craniale25°

 

 

 

Incidence en OAG 45 caudale 30°

 

Incidence appelée "spider"

 

Idéale pour le TC et la bifurcation IVA-CX, des parties proximales de l'IVA et de la CX

 

 

Incidence coronaire gauche "spider" OAG45° caudale25°

 

 

Incidences pour le réseau droit

 

Incidence en OAG 30°

 

Bonne étude des trois segments de la CD, ainsi que la bifurcation IVP-RVG          

Incidence coronaire droite en OAG30°

 

 

 

Incidence de face craniale 30°

 

Bonne étude des trois segments de la CD, ainsi que la bifurcation IVP-RVG.

 

Cette incidence dégage mieux le lit d'aval depuis la crux par rapport à l'OAG  

Incidence coronaire droite en face craniale30°

 

 

 

Incidence en OAD 30°

 

Etude du genou supérieur et du segment 2 qui se trouve bien étalé  

 

Incidence de prédilection pour l'opacification contro-latérale du réseau coronaire gauche      

Incidence coronaire droite en OAD30°

 

 

Ce qu'il faut retenir...

 

 Pour le réseau gauche

  

  • Les incidences caudales étudient le réseau CX, ses branches marginales et les bifurcations CX-marginales  

 

  •  Les incidences craniales étudient le réseau IVA, ses branches diagonales et les bifurcations IVA-diagonales, avec des diagonales qui se projettent vers le haut et les septales vers le bas

 

  •  La"spider" est incontournable pour l'étude du TC, de sa division avec l'IVA et la CX

 

  •  La "double gauche" est incontournable pour l'étude de l'IVA et les bifurcations IVA-diagonale

 

  •  Le profil reste exceptionnel, pour des raisons notamment de radioprotection (incidence très irradiante), avec une IVA qui se projette vers le haut et la CX vers le bas. Par contre, elle reste une bonne incidence pour visualiser l'anastomose d'un pontage sur le réseau IVA ne pouvant être dégagée par une autre incidence

 

 

Pour le réseau droit

 

  • 3 incidences suffisent en général, les deux obliques à 30° et la face craniale. La "spider" peut être une bonne incidence pour étaler le segment 1 de la coronaire droite, le profil reste là aussi exceptionnel et n'est nullement préconisé dans les incidences standards.

 

Les cas particuliers des pontages

      

 

                     

    Pontage aorto-coronarien

 

Une exploration en large champ (22cm) permet d'avoir l'essentiel du trajet artériel des mammaires internes droit et gauche depuis leur départ des sous-clavières gauche jusqu'à leurs anastomoses. Il en est de même pour les pontages veineux, raccordés depuis l'aorte ascendante jusqu'aux réseaux concernés.

 

Retenons le profil (encore appelé "transverse gauche") pour dégager l'anastomose des pontages artériels sur les réseaux si aucune autre incidence n'arrive réellement à dégager cette portion.

 

 

Incidence de profil pour l'anastomose mammaire interne G-IVA

 

Incidence de profil pour l'anastomose mammaire interne G-IVA

 

 

 

 

 

La bonne intubation des pontages par les sondes est essentielle pour une bonne visualisation des réseaux natifs.

 

La visualisation des moignons sur la portion ascendante de l'aorte montre une occlusion proximale des pontages veineux.

 

Le compte-rendu post-opératoire du PAC est primordial avant le cathétérisme, pour connaître exactement le type et le nombre de pontages réalisés par la chirurgien.

 

Enfin, une aortographie sus-sigmoïde, en plaçant la sonde Pigtail dans l'aorte ascendante, permet en cas d'échec de cathétérisme sélectif, la visualisation de ces pontages et leur point de départ sur l'aorte.

 

 

 

 

Pontage mammaire interne droit - 2ème marginale

                                  Pontage veineux - CD 3                                       

 

 

Cas particulier de l'artère bissectrice

 

L'incidence "spider" permettra de décrire cette artère en position marginale ou diagonale selon le territoire qu'elle va irriguer.

 

 

 

Présence d'un artère bissectrice qui naît entre l'IVA et la CX

 

         Artère bissectrice en position marginale comme le précise la "spider"