Résultats après une angioplastie coronaire

Au début des années 80, au balbutiement de sa technique, l'angioplastie se heurta très vite à deux problèmes : la récidive de la sténose appelée "resténose" et l'occlusion aiguë en per ou post-procédure.

  

ACT début des années 80

Occlusion du vaisseau, complication fréquente après une angioplastie coronaire dans le début des années 80 

 

 Procédure "classique" d'une angioplastie de l'artère circonflexe au début des années 1990

ACT CX fin des années 80 ACT CX fin des années 80 ACT CX fin des années 80

 

Lésion type A de l'artère circonflexe

Inflation du ballonnet 3.0/20

A l'époque, les différentes longueurs n'existaient pas

La longueur standard était de 20 mm

Résultat final jugé satisfaisant...

 

  • le problème de l'occlusion aiguë

Le traumatisme créé par le ballonnet qui écrase la plaque d'athérome contre la paroi provoque une dissection qui, lorsqu'elle est importante va devenir occlusive. Ce taux d'occlusion avoisinait les 10%. 

  • le problème de la resténose

La resténose, talon d'achille de l'angioplastie coronaire, est liée à une prolifération des cellules de l'intima et de la média (1/3 du processus) et à une rétraction ou recoïl élastique de l'artère (2/3 du processus). 

  

 

Mécanisme de la resténose après angioplastie au ballonnet

Resténose au ballon             

 

Les diverses études menées entre la fin des années 80 et la fin des années 90 affichaient des taux de resténose variables, avec des chiffres allant de 20 à 50%. 

 

 Cohorte d'études menées sur les patients ayant bénéficié d'une angioplastie au ballon

 

Etudes sur l'angioplastie au ballon 

  

La resténose intervient dans les six premiers mois et varie selon que le patient soit ou non diabétique, selon le type de lésion traitée (A, B ou C) et selon le résultat final de la procédure (% de sténose résiduelle). Toutes les études médicamenteuses visant à diminuer  la prolifération intimale ont toutes échoué.

La solution sembalit être trouvée avec l'arrivée du stent en 1986 qui permet d'étayer la paroi et de lutter contre la rétaction artérielle. Mais lié à un fort taux de thrombose (jusqu'à 10%), le stenting des coronaires a longtemps été réservé aux situations de complications majeures (occlsuions du vaisseau, dissection étendue, en "bail-out" (en anglais : se tirer d'affaire). La resténose fut longtemps traitée au ballon seul, méthode qui amenait une nouvelle resténose dans 30% des cas. 

De ce fait, pour "faire mieux" que le ballon, à la fin des années 80, de nombreux "devices" ou outils interventionnels tels que l'athérectome de Simpson, le laser, etc.. ont été élaborés. Cependant, aucune de ces nouveautés ne permettait de vaincre cette récidive de sténose et ont disparu du paysage de la cardiologie interventionnelle.

  

 

 

 L'athérectome de Simpson

Encore appelé "'athérectomie directionnelle", le mécanisme incorporé dans un cathéter permet de découper de petits lambeaux de plaques qui sont secondairement conservés dans un petit réservoir placé sous la lame.

Le stent provisoire

On imagina même de mettre en place, de façon provisoire, un stent...  

 

La resténose coronaire, de quoi parle-t-on? 

Le bon résultat d'une angioplastie coronaire en post-procédure est corrélé à une sténose résiduelle < 30%. 

Pour définir la resténose, on distingue :

  • La resténose angiographique ou "binaire" définit comme étant une sténose > 50 % au site dilaté lors du contrôle angiographique

  • La resténose clinique qui associe à la fois le TLR, le TVR et le TVF

Les facteurs prédictifs de la resténose

  • liés au patient : diabète, âge, insuffisance rénale

  • liés à la lésion : longueur (> 15mm), taille (<3 mm), située sur une bifurcation, angulée, calcifiée...

  • liés à la procédure : résultat final insuffisant (degré de sténose résiduelle élevée >30 %)

L'évolution du matériel 

Le premier ballonnet utilisé par Andreas Gruentzig était monté sur un guide et tous deux étaient solidaires. Lorsque l'inflation du ballonnet était terminée, le contrôle se faisait toujours sans guide car il était retiré en même temps que le ballon.

 

 

Premiers cathéters d'angioplastie 1er ballonnet d'angioplastie coronaire 

 

La première grande nouveauté fut l'élaboration du ballon coaxial, qui permettait de faire coulisser un ballon sur un guide, et de pouvoir laisser le guide en place lors du contrôle. 

Pour faire face au problème de l'occlusion du vaisseau ou de dissection étendue en per-procédure, il existait un ballon dit de "perfusion".

Ce ballon de perfusion avait la particularité de laisser passer la circulation tout en étant inflaté. Cela évitait une trop longue occlusion du vaisseau par le ballonnet et permettait le transfert du patient vers le bloc opératoire.

 

Ballon de perfusion

 

La révolution fut sans nul doute celle du ballon monorail qui représente aujourd'hui 95 % des ballons utilisés en angioplastie. 

L'évolution du matériel a permis au cathéter d'angioplastie de gagner en crossabilité, trackabilité et flexiblité. Son profil d'entrée et sa variété dans les longueurs et les diamètres lui permettent de franchir à l'heure actuelle la quasi-totalité des lésions coronaires. Sa disparité dans la compliance lui permet aussi bien de préparer la lésion que d'assurer l'impaction finale du stent.

Les changements d'attitudes des opérateurs dans leur manière de traiter les lésions ont fait revenir les ballons OTW et non-compliants sur le devant de la scène.

  

STRESS et BENESTENT

Ces deux études ont véritablement marqué un tournant dans la prise en charge des sténoses coronaires. En effet, en 1993, les résultats de STRESS et BENESTENT ont montré que l'utilisation d'une endoprothèse pour des lésions de novo > 3 mm et < 15 mm diminuait le taux de resténose respectivement de 42 à 31 % pour la première et de 32 à 22 % pour la deuxième.

 

 Résultats en terme de resténose à 6 mois dans les études STRESS et BENESTENT (1994)

STRESS et BENESTENT

 

 

L'association de l'aspirine à la ticlopédine faisait passer les taux de thrombose du stent de 10 à 1 %. Le stent était définitivement lancé.