L'optimisation en pratique

Pourrait-on demander à un automobiliste d'éviter un excès de vitesse sans contrôler son compteur de vitesse?.. Certes non. Il en va de même pour l'angioplasticien : surveiller le compteur dosimétrique est un impératif.

 

Diamentor 

 

La quantification de la dose et l'utilisation des NRD permettent d'évaluer et d'optimiser sa pratique.

  

Valeurs NDR

 

Qu'est-ce que le diffusé?

Le diffusé ou rayonnement secondaire est issu de l'interaction du faisceau primaire avec le patient.

Un faisceau de rayons X est formé de photons.

On observe 3 effets :

- ce faisceau traverse le patient sans interaction

- ce faisceau est dévié de façon aléatoire

- ce faisceau est renvoyé en sens inverse

Les photons déviés et renvoyés constituent le diffusé. 

Le maximum de ce rayonnement "parasite" se trouve côté tube et c'est pour cette raison que le tube se situe toujours sous la table.

  

Rayonnement diffusé

  

Comment diminuer le diffusé?

Il faut : 

  • utiliser la scopie (toujours pulsée) à bon escient et se poser la question : est-ce possible sans ? 

  • exploiter les dernières images de scopie pour éviter une graphie inutile (si la console permet de mémoriser les dernières secondes de scopie)

  • diminuer la cadence des images (passer de 15 à 10 voire 7 images/seconde)

  • réduire la zone d'exploration avec les diaphragmes pour limiter la surface d'entrée

  • utiliser les filtres pour l'homogénéisation du faisceau (la zone filtrée atténue le rayonnement incident donc moins de diffusé)

     

    La filtration  

 

  • préférer les grands champs d'exploration et utiliser les zooms numériques pour les agrandissements au lieu de travailler avec une taille de champ plus petite et plus irradiante

  • mettre les bras du patient sur sa tête s'ils se retrouvent dans le champ (permet de diminuer l'épaisseur du patient donc le diffusé)

      

     

  • si une incidence de profil est indispensable, on optera pour une OAD 90° (moins irradiante pour l'opérateur qu'une OAG 90°)

     

    Isodose  

      

  • rapprocher pour chaque incidence le capteur plan (ou l'amplificateur de brillance) afin de capturer le maximum de diffusé sortant

 

Rapprocher l'amplificateur du patient

 

  • standardiser sa pratique pour acquérir les réflexes d'optimisation 

Comment se protéger du diffusé?

  • Il faut :

- porter des équipements individuels de protection (en prendre soin pour garantir leur efficacité)

- tablier plombé

- cache-thyroïde

- lunettes plombées (en fonction de l'étude de poste)

 

Les protections individuelles

 

  • Utiliser des dispositifs de protection radiologique : bas volet plombé fixé à la table d'angiographie et écran acrylique plombé accroché à une suspension plafonnière voire un paravent plombé mobile 

     

    Protections générales Impact des protections sur le diffusé

     

  • L'éloignement reste la mesure la plus efficace !!!

     S'éloigner du patient dès que possible aussi bien pour l'opérateur que pour le paramédical qui l'assiste (utiliser une rallonge de 50 cm raccordée au cathétér ou un injecteur automatique permet de diminuer l'exposition)

     

     La distance, élément clé  

 

La dose diminue selon l'inverse du carré de la distance

 

2 fois plus loin, c'est 4 fois moins de dose

 

4 fois plus loin, c'est 16 fois moins de dose 

  

  • A noter : 

- Pas d'exposition inutile. Hors situation d'urgence, toute injection IV demandée par l'opérateur doit se faire en l'absence d'émission de rayons X

Comment diminuer l'irradiation du patient ? 

La plupart des optimisations sus citées permettent aussi de diminuer l'irradiation du patient :

Il faut :

  • utiliser la scopie (toujours pulsée) à bon escient (inutile d'observer la progression dans le cathétér-guide...)

  • exploiter les dernières images de scopie pour éviter une graphie inutile

  • diminuer la cadence des images (moins d'images et donc moins de dose)

  • faire correspondre l'aire d'investigation avec la structure à étudier en utilisant les diaphragmes. La diminution du champ d'entrée réduira l'irradiation du patient 

     

    Séquence diaphragmée

     Mise en place des diaphragmes latéraux aussi bien D-G que bas-haut lors de cette coronarographie gauche 

      

  • utiliser les filtres pour l'homogénéisation du faisceau permet de minorer l'irradiation des zones filtrées en augmentant la qualité d'image

     

    Pas de filtration  = perte d'information

    Que peut-on dire de cette CD? 

    Séquence filtrée = bonne visualisation de la coronaire

    Une bonne filtration permet de diagnostiquer une occlusion de S2

      

    Champs d'irradiation

  

  • au cours d'une angioplastie, pour éviter l'accumulation des doses sur la même zone cutanée, il est recommandé de varier les incidences

  • préférer les grands champs d'exploration et utiliser les zooms numériques pour les agrandissements au lieu de travailler avec une taille de champ plus petite et plus irradiante

     

    Taille du champ et dose délivrée

  

  • mettre les bras du patient sur sa tête s'ils se retrouvent dans le champ permet : d'éviter l'irradiation des membres et de diminuer le débit de dose tout en augmentant la qualité de l'image 

     

    Diminuer l'épaisseur du patient

 

  • éloigner le tube du patient permet d'éliminer le rayonnement "mou" qui accroît l'irradiation à la peau sans contribuer à l'image

     

 Attitude conseillée

Attitude déconseillée

 Conseillé

 Déconseillé 

 

  • sauf impératif médical, l'opérateur doit se fixer un seuil limite d'exposition (en rapport avec l'apparition d'un effet déterministe) 

  • varier les incidences pour éviter l'accumulation des doses sur la même zone cutanée 

  • pour des examens potentiellement très irradiants (où la qualité d'image est secondaire, exemple : rythmologie interventionnelle), on peut placer un filtre supplémentaire (Al/Cu) à la sortie du tube

     

    Filtre Al/Cu 

  • standardiser sa pratique pour acquérir les réflexes d'optimisation