La surveillance pendant l'examen

La surveillance du patient pendant une coronarographie est assurée par l'équipe médicale et paramédicale de la salle de cathétérisme. La spécialisation d'une équipe paramédicale dédiée à la pathologie cardio-vasculaire prend ici tout son sens.

En cours d'examen, la surveillance par le personnel paramédical ne se résume pas à enregistrer une pression ou à tenir la main du patient pour le rassurer (cette attitude ne peut d'ailleurs être tolérable en raison des impératifs de la radioprotection), elle concerne les éventuelles complications à gérer, de la plus bénigne à la plus grave. Les yeux rivés à la fois sur le patient, l'image qui défile sur les écrans, l'ECG, la pression, tout en gérant le matériel, le paramédical occupe une place primordiale pour la bonne prise en charge du patient lors d'une coronarographie.

Comment faire face à ces complications lorsque vous n'êtes pas dédié à cette activité ? La cardiologie interventionnelle ne s'improvise pas, elle s'apprend au fil du temps, à force de participer et d'être "imprégné" par toutes les situations inattendues qui surviennent lors d'un cathétérisme coronaire diagnostique.

 

La surveillance clinique

 

Le paramédical en salle de cathé rassure le patient, surveille ses réactions et changements de comportement, signes avant coureurs de complications.

  • douleur
    • au point de ponction (nécessité de compléter l'anesthésie locale)
    • thoracique (spasme ou dissection coronaire, réaction de l'endothélium coronaire lors de l'injection du PCI)
    • céphalées (liées à l'injection des dérivés nitrés)
  • malaise vagal (bradycardie, sueurs, pâleurs, baillements) lié en général à un état de stress, peut se produire à tout moment de l'examen (depuis la ponction jusqu'à la compression)
  • altération de la conscience
    • réaction à l'iode par choc anaphylactique lié à l'injection de PCI
    • complication neurologique (décrochage de plaque d'athérome aortique et envoi d'embols cruoriques, embols gazeux par l'envoi d'air par le cathéter, état de choc cardiogénique)
  • dyspnée (surcharge cardiaque, état sub-OAP)
  • désorientation (état pré-choc cardiogénique)

La surveillance hémodynamique

L'ECG

  • bradycardie
    • malaise vagal
    • reperfusion coronaire (SCA ST+)
  • tachycardie ventriculaire (TV)
  • salves de TV, notamment lors de la ventriculographie
  • fibrillation ventriculaire (liée en général au cathétérisme de l'artère coronaire droite)
  • extra-systoles ventriculaires

La pression artérielle

Il est primordial d'avoir à la fois la pression artérielle sanglante (raccordement du cathéter ou du désilet artériel à la tête de pression de la baie d'hémodynamique) et celle prise par un tensiomètre au niveau du bras. En effet, lorsque le cathétérisme se fait avec des sondes ayant le même diamètre que le désilet inséré dans l'artère, la pression est amortie et donc faussée.

Le paramètrage de la prise tensionnelle sera réglé toutes les 5 minutes, avec la possibilité d'accéder à tout moment à une prise immédiate de la pression en cas d'évènements.

La pression artérielle de la baie de cathétérisme est aussi un bon indicateur de sténose ou spasme coronaire, indiquant à elle seule la conduite à tenir pour la suite de l'exploration.

La tension artérielle du patient devra être maitrisée durant la procédure pour ne pas être trop élevée (risque d'hématome au point de ponction).

La saturation en O2

La mesure de l'oxymétrie de pouls lors d'une coronarographique diagnostique est systématique. Ce paramètre permet de contrôler la bonne saturation du sang en oxygène, la baisse de ce taux permet en cours de procédure de prévenir d'un état dyspnéique voire un sub-OAP.

La surveillance après l'examen

La SSPI

Le cathétérisme coronaire se termine par l'ablation du désilet soit par compression manuelle, soit par fermeture artérielle (désilet ≥ 5F et patients à haut risque hémorragique). Cette étape est importante et laisse malheureusement souvent un mauvais souvenir au patient.

Le patient est dirigé après tout cathétérisme coronaire vers la SSPI. La surveillance hémodynamique (tension artérielle, ECG, saturation en O2) et clinique du patient est la parfaite copie de celle effectuée en salle de cathé, hormis celle liée au cathétérisme.

Comme le prévoit l'article D. 6124-99 du Code de la santé publique, la salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé :

  • L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide
  • Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d'alarmes, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène
  • La surveillance périodique de la pression artérielle

La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée :

  • d'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de complications de l'état d'un patient
  • d'un dispositif d'assistance ventilatoire

Les personnels exerçant dans cette salle peuvent accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation si le déroulement de l'examen a nécessité une anesthésie générale avec intubation.

Après la fermeture artérielle et avant le retour en chambre, la feuille de liaison entre les unités de soins et le service de cardiologie interventionnelle est essentielle pour assurer la bonne continuité des soins. Sur cette feuille figurent les événements liés à la procédure ainsi que l'état clinique et hémodynamique du patient avant son départ.

  • état du point de ponction (ecchymose, hématome) et mise en place d'un pansement compressif éventuel (dans ce cas précisez l'heure à laquelle il doit être enlevé)
  • vérification des pouls distaux après abord de l'artère fémorale
    • chaleur, couleur, douleur
    • marquer de préférence les pouls perçus après la compression pour faciliter la surveillance au retour en chambre
  • ECG, TA et FC
  • consignes données pour le lever (consignes données par l'opérateur qui aura fait le cathétérisme et fermé l'artère)
  • instructions pour l'ablation du pansement (fémoral ou radial)

Avant son départ du service de coronarographie, le paramédical de la salle de cathé informe le patient sur la conduite à tenir aussi bien le jour même que ceux qui suivront la coronarographie

  • boire le plus possible pour l'élimination du PCI
  • immobilité de la jambe en cas d'abord fémoral
  • signalement à l'infirmière de tout événement

Les transmissions entre les paramédicaux de la salle de cathétérisme et les personnels soignants des unités de soin se font à la fois par écrit et oralement.

Le paramédical s'assure enfin de la présence du compte-rendu de l'examen dans le dossier médical.

Le retour en chambre

Les consignes données aux personnels soignants lors d'un retour en chambre d'un patient ayant bénéficié d'une coronarographie sont parfaitement protocolisées.

Ces consignes concernent

  • surveillance du point de ponction
    • persistance des pouls
  • surveillance des paramètres hémodynamiques à intervalles réguliers
    • ECG (réalisé systématiquement au retour en 12 dérivations), TA, FC, t°
  • surveillance clinique
    • dyspnée, douleur, réaction allergique, désorientation
  • installation confortable du patient (pas de décubitus strict, position semi-assise autorisée)
  • reprise du traitement médical selon prescription
  • reprise de l'alimentation 1/2 heure après le retour en chambre
  • hydratation du patient et surveillance de la diurèse
  • respect de l'horaire du lever autorisé par le cardiologue cathétériseur

Quelque soit l'événement constaté, il faut impérativement en avertir le médecin et le noter dans le dossier de soins du patient.

Les jours suivants...

  • ablation des sutures cutanées adhésives
  • préférer la douche au bain
  • signaler au médecin si la température >38°, gonflement et rougeurs au point de ponction, engourdissement, douleurs ou refroidissement du membre concerné par la ponction
  • dosage de la créatinine à J2 (pic d'élévation du taux à la 48ème heure)
  • reprise des biguanides chez les patients diabétiques 48h après l'examen
  • si la coronarographie est réalisée en ambulatoire
    • pas de conduite automobile autorisée et retour accompagné
    • s'assurer que le patient ne sera pas seul à son domicile dans les 24 heures minimum qui suivent l'examen
    • pas d'exercice intense pendant 48h